チガソン同意書

★以下の内容は古いため、現在は改変されている可能性が高いです。


中外製薬が、ロシュ(Roche)グループ傘下となったため、チガソンカプセルは中外製薬から発売されています。

■中外製薬
http://www.chugai-pharm.co.jp/hc/chugai_top.jsp
チガソン・カプセルの製品情報は医療関係者のみ提供されています。
★患者が製品情報をなぜ閲覧できないのですか?


チガソンの同意書、および交付時の添付資料の掲載内容について




同意書

「患者さん用」

チガソンカプセル服用に際しての注意事項および同意書
(投薬時に毎回発行)

カルテNo.                                    殿               


チガソンカプセルは貴方の病気の治療に適するお薬です。しかし、この薬は催奇形性などがありますので、次の「服用に関しての注意事項」を充分に理解していただき、厳守することをお約束ください。

<服用に関しての注意事項>
1.避妊について

1)女性の場合
 外国でチガソンカプセルを服用していた患者さんが奇形児を出産した報告があり、動物実験でも催奇形性が認められています。
チガソンカプセル服用中および服用を中止してから少なくとも2年間は必ず避妊をして下さい。
2)男性の場合
 動物実験で、精子形成異常が認められています。チガソンカプセル服用中および服用を中止してから少なくとも6ヶ月間は必ず避妊して下さい。

2.献血について
 チガソンカプセル服用中または服用を中止してから少なくとも2年間は献血を行わないで下さい。

3.その他

1)妊娠について
 チガソンカプセル服用中または服用を中止後2年以内に万が一妊娠した可能性があると考えられた場合には、速やかに産婦人科の診断を受けて下さい。
その時に必ずチガソンカプセルを服用していた経過を産婦人科の主治医に申し出て指示を受けて下さい。
2)副作用について
 皮膚の表面がはがれたり、薄くなったり、唇・口腔内・鼻などの粘液の乾燥や荒れ、および食欲不振、吐き気、嘔吐、頭痛、関節痛などがあらわれることがありますので、このような副作用が起きたときには主治医に申し出て指示を受けて下さい。

平成 年 月 日

 病・医院名                診療科               
 医師名                  (電話               )

<服用に関しての同意>
 私は自分の病気の治療について説明をうけ、チガソンカプセルの服用に関する注意事項を充分理解いたしました。下記内容を厳守し、チガソンカプセルの投薬を受けることに同意いたします。
1)女性の場合:チガソンカプセル服用中および服用中止後少なくとも2年間は避妊します。
2)男性の場合:チガソンカプセル服用中および服用中止後少なくとは6ヶ月は避妊します。
3)チガソンカプセル服用中または服用を中止してから少なくとも2年間は献血を行いません。
4)チガソンカプセルの服用中に起きた副作用は主治医に伝え指示を受けます。

平成 年 月 日

「患者」

住所                               (電話                )

氏名                印 (男・女) (    年  月  日生)

「代理人」

住所                               (電話                )

氏名                印 (患者との続柄              )


備考:チガソンカプセル服用中または服用を中止後2年以内に万が一妊娠した可能性があると考えられた場合には、速やかに産婦人科の診断を受けて下さい。その時に必ずチガソンカプセルを服用していた経過を産婦人科の主治医に申し出て指示を受けて下さい。



チガソン交付時の添付資料


チガソンカプセルを服用される方へ
(投薬時に毎回発行)

この薬は、難治性の角化症を治療する薬です。チガソンカプセルによる催奇形性の危険性を避けて最適な治療を受けて頂くために、下記は大切な注意事項ですので必ずお読みください。

注意事項

1.主治医から「チガソンカプセル服用に際しての注意事項及び同意書」の書面をお受け取りになりましたか。
 お受け取りになっていない場合は、主治医にお申し出下さい。

2.「服用に際しての同意」の書面にご署名いただきましたでしょうか。
 ご署名がおすみでない場合は、主治医にお申し出下さい。

3.この薬について、次の注意事項をお守り下さい。

1)カプセルをかんだり、中身を取り出したりしないで下さい。
2)もしものみ忘れたときでも、次に服用するときにカプセルの数を増やさないでください。
3)お薬はお子さまの手が届かない場所へ保管して下さい。
4)他のお薬と一緒にしないように保管して下さい。
5)他の人が誤って服用することがないように保管して下さい。
6)お薬はなるべく温度が低く、しめり気のない所で、日の当たらない場所にしまって下さい。
7)このお薬の服用について、わからないことがあれば薬局におたずね下さい。
8)「チガソンカプセル服用に際しての注意事項及び同意」をよくお読み下さい。
もし、わからないことがあれば主治医にご相談下さい。





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